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Gestão de Operadores de Saúde com
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Produtos e Planos

Manutenção das informações relativas aos
Produtos e Planos da Operadora de Saúde.

  • Produto ANS;
  • Rede de Atendimento;
  • Coberturas;
  • Franquias;
  • Carências;
  • Questionário de Saúde
    e Portabilidade;
  • Montagem de campanhas
    de preços;
  • Estruturação flexível
    de equipes de vendas;
  • Acompanhamento de propostas.

Regras de Negócio

Manutenção das estruturas de informações e parametrizações,
necessárias para integração entre os diferentes módulos do Sistema.

  • Estrutura Geográfica;
  • Procedimentos Médicos;
  • Honorários Médicos;
  • Materiais e Medicamentos;
  • Tabela Referencial de Serviço
    (Diárias e Taxas);
  • OPME e Materiais de Alto Custo;
  • Alçada de Pagamento;
  • Integrações Bancárias;
  • Pacotes Médicos.

Contratos e Beneficiários

Manutenção das informações relativas aos Contratos
(Familiares ou Coletivos) firmados com a Operadora, e
aos Beneficiários vinculados a esses contratos.

  • Contratos PJ e PF;
  • Movimentação Cadastral;
  • Ação Judicial;
  • Programas de Gestão;
  • Parametrização de Regras;
  • Remissão;
  • Reajuste Contratual;
  • Anexos e Aditivos;
  • CNAE.

Rede Credenciada

Manutenção das informações cadastrais e de negociação
dos Prestadores de Serviços Médicos da Operadora tais
como: Médicos, Clínicas, Laboratórios, Hospitais e demais.

  • Cadastro Prestador;
  • Honorários, Serviços e Tabelas;
  • Eventos e Indicadores Especiais;
  • Retenção INSS;
  • Qualificação;
  • Reajuste;
  • Equipe Médica;
  • Negociação;
  • Ocorrência.

Autorização Médica

Gerenciamento dos pedidos e autorização de
procedimentos, desde o seu registro até a sua finalização
seja por aprovação ou por negativa.

  • Inclusão e Prorrogação;
  • Impressão de Guias;
  • Exigência;
  • Acompanhamento Pedido;
  • Parametrização de Regras;
  • Painel de Alerta;
  • Workflow;
  • Confirmação Internação e Alta;
  • Histórico.

Contas Médicas

Gerenciamento do recebimento, processamento, glosas e
cálculos de pagamentos a Prestadores de Serviços.

  • Processamento guia TISS;
  • Prévia de Reembolso;
  • Reembolso;
  • Recurso de Glosa;
  • Alçadas de Liberação;
  • Segmentação Operacional;
  • Ressarcimento ao SUS;
  • Painéis de Acompanhamento;
  • Co-Participação.

Faturamento e Recebimento

Gerenciamento dos recebimentos resultantes do
Faturamento dos contratos (Coletivos e Individuais) bem
como controle da cobrança.

  • Faturamento de Contratos;
  • Geração de Cobrança;
  • Baixa Bancária;
  • Inadimplência;
  • Dmed;
  • Nota Fiscal Eletrônica;
  • Ciclo de Faturamento;
  • Faturas/Boletos;
  • Negociação.

Pagamento

Gerenciamento das atividades de pagamento referentes a Contas Médicas, Revisão
de Contas Médicas, Reembolso Médico, Comissionamento e Restituições.

  • Geração Arquivo CNAB;
  • DIRF;
  • GFIP;
  • Retenção INSS;
  • Liberação e Reagendamento;
  • Nota Fiscal Tomador de Serviço;
  • Cadastro Base de Imposto;
  • Alçada de Pagamento;
  • Integração Contábil.

ANS

Disponibiliza informações nos padrões estabelecidos pela ANS.

  • Cadastro Operadora;
  • Processamento CCO;
  • TPS;
  • Monitoramento TISS;
  • Gerenciamento Rede (IN 43);
  • Qualificação (RN 267);
  • RPC;
  • SIB, SIP e Geração informações DIOPS;
  • Batimento Cadastral;

Atendimento – Beneficiário,
Rede e Empresas

Gerenciamento das informações relativas ao relacionamento
da Operadora com seus prestadores de serviço e seus
clientes (Beneficiários e Contratantes).

  • Roteiro de atendimento;
  • WorkFlow;
  • Mensagem;
  • Atendimento;
  • Conformidade ANS – RN 389 e RN 395;
  • Demonstrativo de I.R.;
  • Consultas e Relatórios;
  • Solicitação de Alteração Cadastral;
  • Segunda Via Boleto e Carteira;

Controle de Acesso

Gerenciamento do controle de Acesso dos usuários as
funções do Sistema e pela organização dos menus nos
módulos a serem utilizados.

  • Cadastro de Função;
  • Usuário;
  • Perfil;
  • Áreas;
  • Restrições de IP, Funções Bloqueadas,
    Tempo de Conexão e Troca de Senha;
  • Grupos de Acesso;
  • Parâmetros de Instalação;

Faturamento

Gerenciamento dos recebimentos resultantes do
Faturamento dos contratos (Coletivos e Individuais)
bem como controle da cobrança.

  • Ciclo de faturamento;
  • Faturas e boletos;
  • DMED;
  • Geração arquivo CNAB;
  • Painéis de acompanhamento;
  • Nota fiscal eletrônica;
  • Itens de cobrança;
  • Cobrança ativa e negociação de dívidas;
  • Geração de cobrança;
  • Acompanhamento de inadimplências;

Comercial

Criação, acompanhamento e controle das
campanhas de vendas e propostas da Operadora.

  • Campanha de vendas;
  • Proposta Pessoa Física;
  • Proposta PME;
  • Proposta adesão;
  • Análise contra risco;
  • Acompanhamento de propostas;
  • Emissão carta de portabilidade;

Comissão

Gerenciamento e controle sobre as regras de
comissionamento da Operadora.

  • Estruturação de produtores e
    equipe de vendas;
  • Estabelecimento de acordos
    com entidades;
  • Regras de comissionamento
    (Interno e Externo);
  • Comissionamento;
  • Parametrização de Regras;
  • Repasse Entidades;
  • Lançamento fatura;
  • Calculo e geração de comissionamento;
  • Cobrança ativa e negociação de dividas;

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